Inschrijfformulier BSO aan de Dijk

Gebruik het onderstaande formulier om uw kind in te schrijven voor BSO aan de Dijk.

Stap 1/5

Gegevens kind

Naam
Geboortedatum
Jongen/Meisje Jongen
Meisje
Sofinummer/Burgerservicenummer
Religie

Gegevens moeder / huidige opvoeder

Naam
Adres
Postcode en woonplaats
Geboortedatum
Telefoonnummer privé
Telefoonnummer werk
E-mail adres
Beroep

Gegevens vader / huidige opvoeder

Naam
Adres
Postcode en woonplaats
Geboortedatum
Telefoonnummer privé
Telefoonnummer werk
E-mail adres
Beroep
Stap 2/5

 

Gegevens school

Naam
Groep
Telefoonnummer

Welke taal wordt thuis gesproken?

Nederlands
Anders, namelijk

Gezinssamenstelling

Eenouder-gezin
Samenwonend / Gehuwd

Broertjes en zusjes

Wat zijn de namen en geboortedata van eventuele broertjes en zusjes?

Welke personen mogen het kind halen / brengen ?

Naam persoon 1
Naam persoon 2
Naam persoon 3

Wie kunnen we bereiken als u niet thuis bent ? (naam + telefoonnummer)

Familie
Buren
Overige
Stap 3/5

 

Aanvullende gedragsgegevens

Geef een korte omschrijving van uw kind

Vrije tijd

Wat doet uw kind graag binnen in zijn/haar vrije tijd?
Wat doet uw kind graag buiten in zijn/haar vrije tijd?

Bijzonderheden op school

Zijn er bijzonderheden geconstateerd op school ten aanzien van gedrag of ontwikkeling van uw kind?
Moeten wij hier rekening mee houden in de begeleiding van uw kind? Zo ja, hoe?
Stap 4/5

 

Opvangaanvraag

Gewenste ingangsdatum buitenschoolse opvang

Gewenste opvangdagen

MaandagVanaf.. tot..
DinsdagVanaf.. tot..
DonderdagVanaf.. tot..

Vervoer

Hoe wenst u het vervoer naar de opvang toe? Mijn zoon/dochter wordt door de BSO opgehaald.
Mijn zoon/dochter mag zelf op de fiets naar de Grietstraat.

Voorschoolse opvang

Maandag
Dinsdag
Donderdag

Vakantieopvang

Incidenteel vakantieopvang
Ja
Nee

Vaste vakantieopvang
Ja
Nee

Begeleiding bij activiteiten

Mag uw kind tijdens het verblijf bij de BSO deelnemen aan (begeleide) uitstapjes?
Ja
Nee

Mag uw kind tijdens deelname aan deze uitstapjes/activiteiten gefotografeerd worden?
Ja
Nee

Mag uw kind zelfstandig (zonder begeleiding) buiten spelen?
Ja
Nee

Stap 5/5

 

Aanvullende medische gegevens

Ziekenfondsverzekering
Verzekeringsnummer
Huisarts
Adres huisarts
Telefoonnummer huisarts
Tandarts
Adres tandarts
Telefoonnummer tandarts
Voedselallergiëen
Overige allergiëen
Eventuele reactie hierop
Medicijngebruik

 

Zijn er bijzonderheden te vermelden ten aanzien van de gezondheid van uw kind ?